(форма)
Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской
области
"_______________________________
_______________________________"
от _____________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
адрес места жительства:
_____________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село,
поселок, деревня, проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
_____________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
______________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
номер контактного телефона _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении выплаты ежемесячного пособия по уходу
за ребенком-инвалидом
Прошу продлить выплату ежемесячного пособия по уходу за
ребенком-инвалидом, предусмотренного статьей 25.4 областного закона от 5
декабря 2016 года N 496-30-ОЗ "О социальной поддержке семей, воспитывающих
детей, в Архангельской области" (далее - областной закон).
Заявляю, что моя семья состоит из ___ человек, доходы моей семьи за
период с "___" _________ ____ г. по "___" __________ ____ г. составляют:
Вид полученного дохода | Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.) | Место получения дохода | |
1. | |||
2. | |||
3. | |||