Действующий

О мерах по реализации областного закона "О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в Архангельской области" (с изменениями на 19 января 2024 года)



Приложение N 2
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячного пособия по уходу
за ребенком-инвалидом


                                                                    (форма)


           Руководителю государственного казенного учреждения Архангельской

                                                                    области

                                           "_______________________________

                                           _______________________________"

                                           от _____________________________

                            _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                                                    адрес места жительства:

                              _____________________________________________

                             (почтовый индекс, область, район, город, село,

                                    поселок, деревня, проспект, улица, дом,

                                                          корпус, квартира)

                              _____________________________________________

                                         документ, удостоверяющий личность:

                             ______________________________________________

                                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                 номер контактного телефона _______________________________



                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о продлении выплаты ежемесячного пособия по уходу

                           за ребенком-инвалидом


    Прошу    продлить    выплату   ежемесячного   пособия   по   уходу   за

ребенком-инвалидом,  предусмотренного  статьей  25.4 областного закона от 5

декабря  2016 года N 496-30-ОЗ "О социальной поддержке семей, воспитывающих

детей, в Архангельской области" (далее - областной закон).

    Заявляю,  что  моя  семья  состоит из ___ человек, доходы моей семьи за

период с "___" _________ ____ г. по "___" __________ ____ г. составляют:

Вид полученного дохода

Сумма дохода за три календарных месяца, предшествовавших обращению (руб., коп.)

Место получения дохода

1.

2.

3.