(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 24.12.2019 N 767-пп)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"________________________________________"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
статус лица: мать, отец
(нужное подчеркнуть)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области: ____
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________
номер контактного телефона ______________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении мер социальной поддержки
в виде ежемесячной денежной выплаты при рождении
третьего ребенка или последующих детей
Прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную денежную выплату в связи
с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Заявляю, что моя семья состоит из ___ человек, доходы моей семьи за
период с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г. составляют: