(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"________________________________________"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области: ____
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность, ______
_________________________________________
(наименование)
_________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________
номер контактного телефона ______________
_________________________________________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество другого родителя
(усыновителя, опекуна, попечителя), супруга(и))
действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем
которого (которых) являюсь, _______________________________________________
___________________________________________________________________________