(в ред. постановления Правительства Архангельской области от 26.08.2020 N 531-пп)
(форма)
Руководителю государственного
казенного учреждения Архангельской области
"_______________________________
_______________________________"
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
_________________________________________
адрес места жительства:
(почтовый индекс, область, район, город, село,
поселок, деревня, проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
__________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
номер контактного телефона
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного пособия по уходу
за ребенком-инвалидом
Прошу в соответствии со статьей 25.4 областного закона от 5 декабря
2016 года N 496-30-ОЗ "О социальной поддержке семей, воспитывающих детей, в
Архангельской области" (далее - областной закон) назначить ежемесячное
пособие по уходу за ребенком-инвалидом.
Заявляю, что я_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
являюсь неработающим родителем (усыновителем, опекуном, попечителем),
воспитывающим ребенка-инвалида ____________________________________