Руководителю государственного
казенного учреждения Архангельской области
"_______________________"
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
Статус лица: мать, отец, приемный родитель
(нужное подчеркнуть)
адрес места жительства (пребывания)
на территории Архангельской области:
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
номер контактного телефона ______________
_________________________________________
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи
В связи с утратой (порчей) ранее выданного удостоверения многодетной
семьи прошу в соответствии с Порядком регистрации многодетных семей и
выдачи им удостоверений, утвержденным постановлением Правительства
Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп, выдать дубликат
удостоверения многодетной семьи.
Данные ранее выданного удостоверения: серия ______ N ___________.
Описание обстоятельств, при которых удостоверение многодетной семьи
было утрачено:
___________________________________________________________________________