(введено постановлением Правительства Архангельской области от 20.12.2021 N 734-пп)
(форма)
Главе _____________________________________
___________________________________________
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области: ______
___________________________________________
___________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня, проспект, улица,
дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность, ________
___________________________________________
(наименование)
___________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________
номер контактного телефона ________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) - при наличии родителя
(усыновителя, опекуна, попечителя)
действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем
которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных:
администрации _____________________________________________________________