ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Положению о государственной
информационной системе Архангельской
области «Реестр парковок в границах
Архангельской области для стоянки автобусов,
используемых для осуществления регулярных
автобусных перевозок, в ночное время»
Прошу включить в реестр парковок ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) 1. Сведения об индивидуальном предпринимателе: 1) Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _____________________________________________________________________________ 2) адрес регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства: _____________________________________________________________________________ 3) почтовый адрес: ____________________________________________________________ 4) данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан): ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5) государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН): ________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6) данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия, номер, кем и когда выдан) с указанием адреса местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ______________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 7) телефон ____________________, факс (при наличии) _____________________________, e-mail (при наличии) ___________________________________________________________ 2. Сведения о парковке: 1) адрес (местонахождение): ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указать район, наименование населенного пункта, улицу, номер строения) 2) данные правоустанавливающих документов на парковку: ___________________________ _____________________________________________________________________________ (свидетельство о праве собственности, договор аренды и т.п.) 3) класс автобусов, для хранения которых предназначена парковка: ____________________ 4) максимальное количество автобусов, которое может располагаться на парковке: _____________________________________________________________________________ 5) контактные телефоны представителя парковки: _____________________________________________________________________________ | ||||
Примечание. | Настоящей подписью владелец парковки: подтверждает полноту и достоверность представленных сведений; дает согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ, т.е. на совершение действий, предусмотренных указанным Федеральным законом. | |||
Владелец парковки __________________________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.* ______________ (дата) ________ * При наличии печати. | ||||