Недействующий

Об утверждении административного регламента осуществления регионального государственного контроля за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с изменениями на 5 марта 2019 года)



Приложение N 4
к административному регламенту регионального
государственного контроля за применением
цен на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
(в ред. постановления Правительства
 Архангельской области от 11.09.2018 N 399-пп)


Форма заявления


          Бланк                                       Прокуратура

агентства по тарифам и ценам                  _____________________________

   Архангельской области                             (наименование)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласовании проведения внеплановой выездной проверки

          _______________________________________________________

                     (наименование юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя)


    1.  В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

года   N   294-ФЗ   "О   защите   прав   юридических  лиц  и индивидуальных

предпринимателей  при  осуществлении  государственного контроля (надзора) и

муниципального  контроля"  (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008,  N  52,  ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной

проверки в отношении

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации юридического лица/ фамилия,

        имя и отчество (последнее - при наличии), место жительства

     индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный

        номер записи о государственной регистрации индивидуального

        предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________

___________________________________________________________________________

    2. Основание проведения проверки: