Недействующий

Об утверждении административного регламента осуществления регионального государственного надзора в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов на территории Архангельской области (с изменениями на 19 января 2021 года)



Приложение N 5
к административному регламенту
осуществления регионального государственного
надзора в области технического состояния и
эксплуатации самоходных машин и других
видов техники, аттракционов на
территории Архангельской области
(в ред. постановлений Правительства
Архангельской области от 04.09.2018 N 388-пп,
 от 26.02.2019 N 102-пп)


                                              Рекомендуемая форма протокола


                  Изображение герба Архангельской области


                    ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


               МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


               163000, г. Архангельск, _____________________

            Тел. (8182) ____________, факс (8182) _____________

                         E-mail: ________________


ПРОТОКОЛ


N __________

об административном правонарушении


"____" __________ 20____ г.                           _____________________

                                                       (место составления)


    Я, ___________________________________________________________________,

                      (должность, фамилия и инициалы)

служебное удостоверение N __________ выдано _______________________________

"_____" _____________________ 20 _____ года


в присутствии

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________


    в   соответствии  со  статьей  28.2  Кодекса  Российской  Федерации  об

административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:


           Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело

           об административном правонарушении (физическом лице,

            должностном лице, индивидуальном предпринимателе):


    1.1.  Физическое лицо, должностное лицо, индивидуальный предприниматель

(нужное подчеркнуть):

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ____________________________ Отчество _________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________