Изображение герба Архангельской области
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
МИНИСТЕРСТВО КУЛЬТУРЫ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
163000, г. Архангельск, _____________________
Тел. (8182) ____________, факс (8182) ___________
E-mail: ________________
ПРОТОКОЛ
N __________
об административном правонарушении
"___" __________ 20__ г. __________________________
(место составления)
Я, ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы)
служебное удостоверение N ______ выдано ___________________________________
"___" _________ 20__ года, в присутствии __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что:
Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело
об административном правонарушении:
1.1. Должностное лицо:
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя ________________________ Отчество _____________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________