Форма заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в квалификационном отборе негосударственных
организаций, осуществляющих комплексную реабилитацию
и ресоциализацию лиц, потребляющих наркотические средства
или психотропные вещества без назначения врача,
для включения в реестр негосударственных организаций,
существляющих комплексную реабилитацию и ресоциализацию
лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные
вещества без назначения врача, в Архангельской области от
__________________________________________________________
(наименование реабилитационной организации)
_________________________________________________________
(ОГРН, ИНН/КПП)
_______________________________________________________
(юридический адрес, телефон)
Адрес (место предоставления мероприятий (услуг) по социальной реабилитации и ресоциализации) | |
Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | |
Контактный телефон | |
Адрес электронной почты | |
Количество обособленных подразделений в Архангельской области | |
Фамилия, имя, отчество руководителя, телефон | |
Номер, дата выдачи лицензии на право осуществления медицинской деятельности (при наличии) | |
Перечень мероприятий (услуг) по комплексной реабилитации и ресоциализации лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача | |
Количество лиц, работающих в качестве консультантов, организаторов труда и досуга, ранее потреблявших наркотические средства и психотропные вещества без назначения врача и прошедших полный курс реабилитации и ресоциализации (за предыдущий и текущий годы на дату подачи заявления) | |
Форма, размер, срок, наименование органа, предоставившего государственную поддержку (при наличии) |
Настоящим заявитель подтверждает, что:
реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации или
процедуре банкротства;
представленные документы не содержат недостоверных сведений;
ознакомлен и согласен с Порядком и критериями квалификационного отбора
негосударственных организаций, осуществляющих комплексную реабилитацию и
ресоциализацию лиц, потребляющих наркотические средства или психотропные
вещества без назначения врача, для включения в реестр негосударственных
организаций, осуществляющих комплексную реабилитацию и ресоциализацию лиц,
потребляющих наркотические средства или психотропные вещества без
назначения врача, в Архангельской области, утвержденным постановлением