Действующий

О внесении изменений в областной закон «О статусе депутата Архангельского областного Собрания депутатов»

Приложение N 1
к областному закону

«Приложение N 5
к областному закону
от 29 ноября 1995 года
N 22-18-ОЗ


Председателю
Архангельского областного
Собрания депутатов

_________________________________
              (инициалы и фамилия)

пл. Ленина, 1,
г. Архангельск, 163000
_________________________________
 (фамилия, имя, отчество помощника)

Зарегистрирован по адресу: _________________________________
_________________________________

тел. _____________________________


Заявление

Прошу привлечь меня для осуществления в соответствии с областным законом от 29 ноября 1995 года N 22-18-ОЗ «О статусе депутата Архангельского областного Собрания депутатов» полномочий помощника депутата Архангельского областного Собрания депутатов ______ созыва ____________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество депутата Архангельского областного
Собрания депутатов)


Сообщаю о себе следующую информацию:

дата рождения ___________________________________________________,

реквизиты банка для перечисления ежемесячной компенсации за осуществление полномочий помощника депутата Архангельского областного Собрания депутатов __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

(наименование, ИНН, КПП, БИК, корреспондентский счет банка, номер счета физического лица)


Приложение: 1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.

                       2. Копия свидетельства о постановке на учет физического

лица в налоговом органе.

                       3. Копия страхового свидетельства обязательного

пенсионного страхования.

                       4. Заявление о согласии на обработку персональных

данных.

                                                                  _____________     ___________________
                                                                       (подпись)         (инициалы и фамилия)

     «__» _____________ 20__ года»