Приложение N 4
к Порядку организации отдыха детей в
каникулярное время в муниципальном
образовании "Город Архангельск"
В управление по вопросам семьи, | ||||
Прошу частично компенсировать стоимость путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь ____________________________________________________________________ (название стационарного или профильного лагеря, смена) для моего несовершеннолетнего ребенка ________________________________ ____________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) обучающегося (поступившего) в _______________________________________. (указать образовательное учреждение, класс) Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет ____________________________________________________________________ (N лицевого счета, ОСБ) Настоящим заявлением даю согласие на получение уполномоченным органом данных, необходимых для проверки представленных мною сведений, и восполнения отсутствующей информации от соответствующих органов власти, организаций всех форм собственности, а также на обработку и использование моих персональных данных и персональных данных моего ребенка. Сообщаю, что в _____ году в управление по вопросам семьи, опеки и попечительства Администрации муниципального образования "Город Архангельск" в каникулярное время по вопросу оплаты (компенсации) стоимости путевки в загородный стационарный детский оздоровительный лагерь не обращался (не обращалась). Дополнительно сообщаю, что мой ребенок __________________________ (Ф.И.О. ребенка) не реализовал в летний период _____ года право на санаторное лечение и оздоровление в детских санаториях и детских санаторных оздоровительных лагерях круглогодичного действия, а также в загородных стационарных детских оздоровительных лагерях по путевкам для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. | ||||
Дата | Подпись | |||