Об утверждении методических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области

Карта внутреннего контроля качества
медицинской помощи

Наименование медицинской организации _______________________________________________________,

Ф.И.О.(больного)_______________________________________________________________, д.р. __________, адрес_____________________________N ист. б-ни _______, отделение________________, период лечения _________________________, к-во к/дней_______, врач________________,  Диагноз (основной)     ___________________________________________________________________________________________   

Контроль качества медицинской помощи

N п/п

Критерии оценки

Оценоч-ный коэффи-циент

Уровень контроля качества

Замечания, которые послужили основанием для снижения оценки

I. Шкала блока оценки диагноза (ОД)

Основной и сопутствующий диагнозы:

1.

установлены в соответствии с общепринятыми классификациями;

1,0

2.

не указан один из элементов диагноза или не вынесены диагнозы сопутствующих заболеваний;

- 0,2

3.

не отражают основные положения общепринятых классификаций;

- 0,5

4.

несоответствие диагноза клинико - диагностическим данным.

- 1,0

Итого по блоку:

II. Шкала блока оценки диагностических мероприятий (ОДМ)*

Диагностические исследования:

1.

проведены согласно стандарту,  без дублирования предыдущих этапов;

1,0

2.

имело место необоснованное дублирование предыдущих этапов;

- 0,2

3.

лабораторные и инструментальные исследования проведены не в полном объеме;

- 0,2

4.

проведены непоказанные диагностические мероприятия, не в соответствии со  стандартом;

- 0,25

5.

не выполнены;

- 1,0

Итого по блоку:

III. Шкала блока оценки адекватности методов лечения и лекарственной терапии (ОМЛ)*

Лечение проведено:

1.

согласно стандарту;

1,0

2.

адекватно, но имела место полипрагмазия (без решения ВК);

- 0,2

3.

использовались методы лечения и лекарственные препараты вне стандарта и не включенные в формулярный перечень без решения ВК;

- 0,2

4.

не  в полном объеме;

- 0,25

5.

не соответствовало диагнозу или не проводилось;

- 1,0

Итого по блоку:

IV. Шкала блока оценки листа назначений (ОЛН)

1.

Оформление листа назначений без замечаний;

1,0

2.

Отсутствует в листе назначений:

- наименование препарата на латинском языке

- 0,1

- дозы

- 0,2

- кратности

- 0,2

 - пути введения

- 0,2

- даты отмены препаратов
(для стационара)

- 0,1

Итого по блоку:

V. Шкала блока оценки оперативного вмешательства (ООВ)

Тактика определена:

1.

правильно, операция выполнена своевременно и адекватно:

1,0

2.

несвоевременно; оперативное вмешательство выполнено с опозданием (для острых заболеваний) или в ходе операции допущены отдельные погрешности, не повлекшие увеличение сроков (удорожания) лечения

- 0,25

3

несвоевременно, не выполнено оперативное вмешательство, оперативное вмешательство выполнено с опозданием (для острых заболеваний) или в ходе операции допущены погрешности,  повлекшие осложнения, увеличение сроков (удорожания) лечения, перевод в другие МО для долечивания;

- 0,75

4.

несвоевременно, допущены грубые нарушения хирургической тактики, повлекшие инвалидизацию больного или летальный исход;

- 1,0

Итого по блоку:

VI. Шкала блока оценки послеоперационного лечения (ОПЛ)

1.

Послеоперационный период протекал без осложнений;

1,0

Имели место дефекты послеоперационного периода:

2.

не повлекшие за собой увеличение сроков лечения и не потребовавшие повторной операции;

- 0,25

3.

повлекшие за собой увеличение сроков лечения, повторную операцию, перевод в специализированную МО;

- 0,75

4

приведшие к инвалидизации больного или летальному исходу.

- 1,0

Итого по блоку:

VII. Шкала блока оценки конечного результата (ОКР)

1.

Исходы: выздоровление, улучшение, без перемен, др. исходы при адекватном лечении

1,0

2.

Вследствие неадекватного лечения пациент выписан:

- без перемен

- 0,25

- с ухудшением

- 0,75

- наступила смерть

- 1,0

Итого по блоку:

VIII. Шкала оценки блока качества оформления первичной медицинской документации**:

1.

медицинская документация оформлена без замечаний;

1,0

2.

не соответствует требованиям заполнения медицинской документации; отсутствие информированного согласия на медицинское вмешательство, согласия на обработку персональных данных;

от - 1,0                      до - 0,1

3.

кратность и качество оформления записей осмотров заведующего отделением не соблюдена;

- 0,25

4.

некачественное динамическое наблюдение или его отсутствие;

- 0,5

5.

записи в медицинской документации не подлежат прочтению;

- 1,0

Итого по блоку:

IX. Шкала оценки блока экспертной работы (ОЭР):

1.

без замечаний;

1,0

2.

необоснованная выдача (продление) листка нетрудоспособности;

- 1,0

3.

превышение или сокращение средних ориентировочных сроков на 50 и более % без оснований;

- 0,25

4.

несвоевременное направление на ВК;

- 0,25

5.

эпикризы на ВК неинформативны;

- 0,2

6.

несвоевременное направление на МСЭ;

- 0,2

7.

решение ВК без обоснования сроков временной нетрудоспособности;

- 0,2

Итого по блоку:

УКЛ:

* данный блок (раздел) оценивается в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи (при их наличии) в случае типичного течения болезни и в соответствии с конкретной клинической ситуаций, при отсутствии федеральных стандартов медицинской помощи оценка осуществляется исходя из клинических протоколов, национальных рекомендаций, иных нормативных и методических документов, определяющих технологию лечебно-диагностического процесса, порядок организации медицинской помощи, с учетом особенностей течения заболевания каждого пациента и условий оказания медицинской помощи

** данный блок (раздел) оценивается в соответствии с Правилами ведения медицинской документации, утвержденными руководителем медицинской организации.

Примечание:

1. Оценка каждого блока при наличии замечаний производится путем вычитания оценочного коэффициента от единицы и поэтому перед оценочным коэффициентом дефектов стоит знак «-». При значении дефектов равном (- 1,0) все остальные дефекты в блоке не учитываются.

2. Уровень качества лечения (УКЛ) определяется как среднее арифметическое: сумма полученных баллов / на число оцениваемых блоков.

УКЛ оценивается по следующей шкале: 1,0 - 0,95 - отлично; 0,94 - 0,85 - хорошо; 0,84 - 0,71 - удовлетворительно; 0,7 и меньше - неудовлетворительно.

3. Медицинская организация вправе увеличить количество  оценочных блоков или расширить градацию внутри оценочного блока исходя из специфики учреждения и особенностей лечебно-диагностического процесса.