Приложение N 3
к Методическим рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в государственных медицинских
организациях Архангельской области
| | |
|
1. Медицинская организация (структурное подразделение) __________________________________________ 2. Врачебная комиссия в составе: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Период проведения экспертизы с____________по_______________20_____г. 4. ФИО пациента _______________________, д/р___________, адрес: ________________________________ __________________________________________________________________________________________ N истории болезни (амбулаторной карты) _______________________________________________________ 5. Основание для проведения экспертизы: (нужное подчеркнуть) по обращению пациента (его законного представителя); запрос от органов управления здравоохранением и пр., летальный исход, впервые выявленное онкологические заболевания в поздних стадиях; случай внутрибольничного осложнения и инфицирования, случаи первичного выхода на инвалидность, повторная госпитализация; длительная госпитализация, расхождения диагнозов, другое: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
6. Вид медицинской помощи (нужное подчеркнуть) амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационарозамещающая.
7. УКЛ _____. 8. В ходе экспертизы выявлено (при УКЛ менее 0,95): нарушение порядков оказания медицинской помощи _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ нарушение стандартов медицинской помощи ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ имеет место неудовлетворенность потребителей медицинской помощью (данный раздел заполняется при проведении экспертизы по жалобам)
___________________________________________________________________________________________, другое: _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 9. Выводы по результатам целевой экспертизы: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 10. Принятое решение по результатам целевой экспертизы: _________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Дата составления: ___________ подписи членов ВК: _______________________ | |