МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 20 июля 2015 года N 256-рД


Об утверждении методических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и
безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»:

1. Утвердить прилагаемые методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области (далее - Методические рекомендации).

2. Руководителям государственных медицинских организаций Архангельской области разработать и утвердить положение по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на основе Методических рекомендаций и организовать работу по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с утвержденным положением.

3. Отделам министерства здравоохранения Архангельской области обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области при рассмотрении обращений граждан и оценке качества оказанной медицинской помощи.

4. Настоящее распоряжение вступает в силу со дня его подписания.

Методические рекомендации
по организации внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской деятельности
в государственных медицинских организациях
Архангельской области

I. Общие положения

1. Настоящие Методические рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в государственных медицинских организациях Архангельской области (далее - Методические рекомендации), разработанные в соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 года N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - внутренний контроль) в государственных медицинских организациях Архангельской области (далее - медицинские организации).

2. Целями внутреннего контроля являются:

обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, протоколов;

обеспечение безопасности пациентов и медицинского персонала при осуществлении профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи.

3. Задачами внутреннего контроля являются:

предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках внутреннего контроля;

выявление дефектов медицинской помощи, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи, а также льготного лекарственного обеспечения, медицинских осмотров, медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований, деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, при проведении диспансеризации; установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;

обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой в медицинской организации;

соответствие организации медицинской деятельности учреждения (его структурных подразделений) требованиям нормативных правовых актов;

обеспечение уровня профессиональной подготовки врачей и специалистов со средним медицинским образованием, выполнение программы повышения квалификации персонала;

соблюдение требований безопасности при эксплуатации медицинских изделий и их утилизации; соблюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий;

соблюдение требований законодательства Российской Федерации при обращении лекарственных средств;

соблюдение требований по обеспечению инфекционной безопасности в медицинской организации: профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вакцинация сотрудников, обеспечение безопасного обращения с медицинскими отходами;

соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинской организации;

организация обучения работников безопасным методам и приемам труда;

предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам специальной оценки условий труда (продолжительность рабочего времени, дополнительный оплачиваемый отпуск, организация и проведение периодических медицинских осмотров);

обеспечение работников средствами индивидуальной защиты, молоком или другими равноценными пищевыми продуктами, лечебно-профилактическим питанием;

регистрация и анализ результатов проведенного внутреннего контроля;

изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества, эффективности и безопасности оказываемой медицинской помощи.

4. Порядок организации внутреннего контроля в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:

перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению внутреннего контроля;

уровни проведения внутреннего контроля;

сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;

объемы проведения внутреннего контроля;

случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю в обязательном порядке;

порядок регистрации результатов внутреннего контроля;

порядок проведения анализа результатов внутреннего контроля;

принятие мер по результатам внутреннего контроля.

5. Внутренний контроль осуществляется:

руководителем медицинской организации;

врачебной комиссией медицинской организации;

заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными инструкциями;

руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;

иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными, в том числе на функциональной основе.

6. Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается ответственный за организацию и проведение внутреннего контроля в медицинской организации.

7. Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты министерства здравоохранения Архангельской области (далее - минздрав АО), работники образовательных организаций, работники иных организаций.

8. Организация и проведение внутреннего контроля осуществляется за счет финансовых средств медицинской организации.

9. Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучения по вопросам обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

10. Ответственность за организацию внутреннего контроля в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

11. Контроль за соблюдением установленного порядка внутреннего контроля в организации осуществляется минздравом АО в рамках установленных полномочий.

II. Организация проведения внутреннего контроля качества
медицинской деятельности

12. Внутренний контроль качества медицинской деятельности (далее - контроль качества) осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, используемой при профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональной деятельности, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

13. При проведении контроля качества оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, клинических протоколов, клинических рекомендаций, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами и иными установленными законодательством Российской Федерации нормативными и правовыми актами).

14. В медицинской организации контроль качества осуществляется на трех уровнях:

на первом уровне контроль качества проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

на втором уровне контроль качества осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи;

на третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль качества наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.

15. На втором и третьем уровнях контроль качества может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому и другим признакам.

16. Контролю качества в обязательном порядке подлежат:

1) случаи оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: повлекшие летальные исходы у детей (от 0 до 17 лет включительно во всех случаях, включая завершенные суициды, по причине травм, отравлений и другое);

повлекшие летальные исходы у лиц трудоспособного возраста;

повлекшие летальные исходы на дому лиц старше 18 лет от управляемых причин;

сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, внутрибольничным инфицированием, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;

заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи;

расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза;

первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний и туберкулеза в поздних стадиях;