Об утверждении Положения о предоставлении в 2017 году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников (с изменениями на 26 сентября 2017 года)

Министру здравоохранения

Архангельской области

___________________________________

гражданина(ки) _____________________

___________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

 Я, _______________________________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

проживающий(ая) __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя в сельском населенном пункте, либо рабочем поселке,
либо поселке городского типа Архангельской области по месту работы)

прибывший(ая) (переехавший(ая) ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя до принятия его на работу в вышеуказанную государственную
медицинскую организацию Архангельской области)

паспорт __________________________________________________________________________________________,

                                         (номер, серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

закончил(а) _______________________________________________________________________________________

                                    (указать образовательную организацию высшего образования)

по специальности _________________________________________________________________________________

в соответствии с Положением о предоставлении в 2017 году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области, являюсь медицинским работником, заключившим по специальности _______________________________

_____________________________________ трудовой договор от _______________________ N ________________ с

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________,

(указать наименование государственной медицинской организации Архангельской области)

Расположенной ____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________.

(юридический адрес государственной медицинской организации Архангельской области
и структурного подразделения (в случае обособленного расположения)

Прошу выплатить мне единовременную компенсационную выплату  в размере 1 000 000 (одного миллиона) рублей путем перечисления денежных средств на лицевой счет N _________________________________________

в кредитном учреждении _____________________________________________________________, расположенном по адресу:_________________________________________________________________________________________.

(реквизиты учреждения)

Настоящим заявлением подтверждаю согласие на заключение трехстороннего договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты  и на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________________________________
(подпись заявителя)

___________

(дата)

____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)