Действующий

Об утверждении Положения о порядке назначения, финансирования и предоставления мер социальной поддержки ветеранам, гражданам, пострадавшим от политических репрессий, и иным категориям граждан (с изменениями на 16 мая 2024 года)



Приложение N 3
к Положению о порядке назначения,
финансирования и предоставления мер
социальной поддержки ветеранам,
гражданам, пострадавшим
от политических репрессий,
и иным категориям граждан


(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 10.04.2018 N 166-пп, от 10.09.2019 N 491-пп)



                                                 Форма

                                   заявления о предоставлении оплаты

                                         стоимости протезирования


    Руководителю  государственного  учреждения  социальной защиты населения

Архангельской области _____________________________________________________

от ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

адрес места жительства:

___________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,

                            деревня, проспект)

__________________________________________________________________________,

                      (улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

                                                (наименование)

___________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________________,

СНИЛС ____________________________________________________________________,

номер контактного телефона ________________________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении оплаты стоимости протезирования


    Прошу  в  соответствии  с  областным  законом  от  10  ноября 2004 года

N  262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов, граждан, пострадавших

от  политических  репрессий,  и  иных категорий граждан" (далее - областной

закон N 262-33-ОЗ) предоставить мне оплату стоимости протезирования.

    Прилагаю копию _______________________________________________________.

    За достоверность представленных сведений несу ответственность.