(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 10.04.2018 N 166-пп, от 10.09.2019 N 491-пп)
Форма
заявления о предоставлении оплаты
стоимости протезирования
Руководителю государственного учреждения социальной защиты населения
Архангельской области _____________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект)
__________________________________________________________________________,
(улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________________________________________________,
СНИЛС ____________________________________________________________________,
номер контактного телефона ________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении оплаты стоимости протезирования
Прошу в соответствии с областным законом от 10 ноября 2004 года
N 262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов, граждан, пострадавших
от политических репрессий, и иных категорий граждан" (далее - областной
закон N 262-33-ОЗ) предоставить мне оплату стоимости протезирования.
Прилагаю копию _______________________________________________________.
За достоверность представленных сведений несу ответственность.