Действующий

Об утверждении Положения о порядке назначения, финансирования и предоставления мер социальной поддержки ветеранам, гражданам, пострадавшим от политических репрессий, и иным категориям граждан (с изменениями на 16 мая 2024 года)



Приложение N 5
к Положению о порядке назначения,
финансирования и предоставления мер
социальной поддержки ветеранам,
гражданам, пострадавшим
от политических репрессий,
и иным категориям граждан


(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 10.04.2018 N 166-пп)



                                                 Форма

                                     заявления об отказе от получения

                                        мер социальной поддержки


                                Руководителю государственного казенного

                                учреждения Архангельской области

                               "__________________________________________"

                                от ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                 при наличии))

                                адрес места жительства:

                                ___________________________________________

                                 (почтовый индекс, область, район, город,

                                     село, поселок, деревня, проспект)

                                __________________________________________,

                                     (улица, дом, корпус, квартира)

                                номер контактного телефона ________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              об отказе от получения мер социальной поддержки


    В  соответствии  с  пунктом  5  статьи 3 областного закона от 10 ноября

2004  года  N  262-33-ОЗ  "О мерах социальной поддержки ветеранов, граждан,

пострадавших   от   политических   репрессий,  и  иных  категорий  граждан"

отказываюсь  от  получения  мер  социальной  поддержки, получателем которых

являюсь в соответствии с указанным областным законом.


                          ____________________ ____________________________

                          (подпись гражданина)    (расшифровка подписи)


"___" ________ 20___ г.


     Заполняется ответственным специалистом государственного учреждения

             социальной защиты населения Архангельской области