(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 10.04.2018 N 166-пп)
Форма
заявления об отказе от получения
мер социальной поддержки
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"__________________________________________"
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
адрес места жительства:
___________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня, проспект)
__________________________________________,
(улица, дом, корпус, квартира)
номер контактного телефона ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения мер социальной поддержки
В соответствии с пунктом 5 статьи 3 областного закона от 10 ноября
2004 года N 262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов, граждан,
пострадавших от политических репрессий, и иных категорий граждан"
отказываюсь от получения мер социальной поддержки, получателем которых
являюсь в соответствии с указанным областным законом.
____________________ ____________________________
(подпись гражданина) (расшифровка подписи)
"___" ________ 20___ г.
Заполняется ответственным специалистом государственного учреждения
социальной защиты населения Архангельской области