Действующий

Об утверждении Положения о порядке назначения, финансирования и предоставления мер социальной поддержки ветеранам, гражданам, пострадавшим от политических репрессий, и иным категориям граждан (с изменениями на 16 мая 2024 года)



Приложение N 4
к Положению о порядке назначения,
финансирования и предоставления мер
социальной поддержки ветеранам,
гражданам, пострадавшим
от политических репрессий,
и иным категориям граждан


(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 10.04.2018 N 166-пп, от 10.09.2019 N 491-пп)



                                                  Форма

                                       заявления о предоставлении

                                           компенсации проезда


                                Руководителю государственного казенного

                                учреждения Архангельской области

                               "__________________________________________"

                                от ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                                 при наличии))

                                адрес места жительства:

                                ___________________________________________

                                 (почтовый индекс, область, район, город,

                                     село, поселок, деревня, проспект)

                                __________________________________________,

                                     (улица, дом, корпус, квартира)

                                номер контактного телефона ________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о компенсации стоимости проезда


    Прошу  в  соответствии  с  областным  законом  от  10  ноября 2004 года

N  262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов, граждан, пострадавших

от  политических  репрессий,  и  иных категорий граждан" (далее - областной

закон   N  262-33-ОЗ)  предоставить  мне  компенсацию  стоимости  проезда в

размере,    установленном    указанным   областным   законом,   за   период

__________________________________________________________ год, по маршруту

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Прилагаю:

    1) ___________________________________________________________________;