(форма)
СОГЛАСОВАНО
__________________ ___________ __________________________________________
(должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)
СПИСОК
граждан, получивших топливо твердое (дрова)
для печного отопления жилых помещений
в многоквартирном доме или жилого дома,
за _____________ (отчетный месяц) _____ года
Муниципальное образование _________________________________________________
Наименование топливоснабжающей организации, ИНН ___________________________
Вид топлива твердого (дров) _______________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью) | Адрес проживания | Характеристика многоквартирного дома или жилого дома | Норматив потребления коммунальной услуги по поставке твердого топлива (дров) при наличии печного отопления для отопления жилых помещений в многоквартирном доме или жилого дома, пл. куб. м/кв. м | Общая площадь жилого помещения, кв. м | Объем годовой потребности в топливе твердом, пл. куб. м | Реализовано топлива твердого за отчетный период, пл. куб. м | Реквизиты документа, подтверждающего реализацию топлива твердого (накладная или акт приема-передачи) | ||||||
населенный пункт (город, деревня, село, поселок, и т.д.) | улица (проспект, площадь и т.д.) | N дома | корпус | квартира | этажность дома | год постройки | дата | номер | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Всего | ||||||||||||||
Подтверждаю, что представленные сведения являются достоверными.
_____________________________________ __________ _________________________
(наименование должности руководителя) (подпись) (фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Исполнитель _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
телефон исполнителя, адрес электронной почты)
М.П. (при наличии)