(введено постановлением Правительства Архангельской области от 11.12.2018 N 588-пп; в ред. постановления Правительства Архангельской области от 09.07.2020 N 401-пп)
(форма)
Директору ГБОУ АО_______________________
_______________________________________,
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
телефон: _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующий(ая) за себя/от имени ребенка (детей), законным представителем
которого(ых) являюсь, _____________________________________________________
(Ф.И.О. обучающегося, дата рождения, класс)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего (серия,
номер, дата выдачи, орган, выдавший документ), указываются в соответствии с
реквизитами свидетельства о рождении ребенка, не достигшего возраста 14
лет, паспорта несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)
прошу осуществлять денежную выплату взамен двухразового питания
обучающемуся, имеющему ограниченные возможности здоровья, обучающемуся на
дому, путем перечисления денежных средств на лицевой счет
N _______________________ _________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
Гарантирую своевременность и достоверность предъявления сведений при
изменении основания для предоставления денежной выплаты.
_____________________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)