Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешений на
вступление в брак лиц, достигших возраста 16 лет и не
достигших возраста 18 лет, проживающих на территории
муниципального образования "Город Архангельск"
Заместителю мэра города по социальным вопросам | ||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
проживающей (его) по адресу: | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
паспортные данные | ||||||||||||||||||
контактный телефон | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||
Прошу дать разрешение на вступление в брак с несовершеннолетней (им) | ||||||||||||||||||
(Ф.И.О. жениха (невесты)) | ||||||||||||||||||
при достижении ею (им) возраста | лет | месяцев | дней <i>, | |||||||||||||||
в связи | ||||||||||||||||||
(с беременностью, рождением ребенка, призывом на военную службу, пр.) | ||||||||||||||||||
Дата | Подпись | |||||||||||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||||||||||||||||||
<i> Возраст указывается на дату подачи заявления. | ||||||||||||||||||