ФОРМА ЗАЯВКИ
на участие в областном конкурсе проектов
патриотической направленности
для физических лиц (и инициативных групп)
1. | Регистрационный номер заявки (заполняется ГАУ "Патриот") | |||||||||
2. | Дата получения (заполняется ГАУ "Патриот") | |||||||||
3. | Направление конкурса (в соответствии с пунктом 4 настоящего положения, указывается одно направление) | |||||||||
4. | Наименование проекта | |||||||||
5. | Ф.И.О. соискателя гранта | |||||||||
6. | Паспортные данные (серия, номер, регистрация) | |||||||||
7. | ИНН | |||||||||
8. | Почтовый адрес | |||||||||
9. | Телефон | Факс | ||||||||
10. | Автор проекта | |||||||||
11. | Исполнитель проекта | |||||||||
12. | Руководитель проекта (руководитель инициативной группы) | |||||||||
13. | Телефон | Факс | ||||||||
14. | Краткое описание проекта (не более 50 слов) | |||||||||
15. | Продолжительность проекта, количество месяцев | Начало проекта, дд/мм/гг | Окончание проекта, дд/мм/гг | |||||||
16. | География проекта (название муниципальных образований (населенных пунктов), где будет реализован проект) | |||||||||
17. | Предполагаемое количество участников проекта | |||||||||
18. | Запрашиваемая сумма в рублях | Цифра | Сумма прописью | |||||||
19. | Имеющаяся сумма в рублях (с указанием источника средств: местный бюджет, собственные средства, привлеченные средства и др.) | Цифра | Сумма прописью | |||||||
20. | Полная стоимость проекта в рублях | Цифра | Сумма прописью | |||||||
21. | Организации-партнеры | |||||||||
22. | Уровень участия в проекте молодежи, находящейся в трудной жизненной ситуации | |||||||||
23. | Согласие на размещение настоящей заявки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | Да _____ | Нет _____ | |||||||
Соискатель гранта ___________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель проекта ___________________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)