ФОРМА ЗАЯВКИ
на участие в областном конкурсе проектов
патриотической направленности
для юридических лиц
1. | Регистрационный номер заявки (заполняется ГАУ "Патриот") | |||||||||
2. | Дата получения (заполняется ГАУ "Патриот") | |||||||||
3. | Направление конкурса (в соответствии с пунктом 4 настоящего положения, указывается одно направление) | |||||||||
4. | Наименование проекта | |||||||||
5. | Организация (соискатель гранта) | |||||||||
6. | Руководитель организации | |||||||||
7. | Почтовый адрес | |||||||||
8. | Телефон | Факс | ||||||||
9. | Автор проекта | |||||||||
10. | Исполнитель проекта | |||||||||
11. | Руководитель проекта | |||||||||
12. | Телефон | Факс | ||||||||
13. | Краткое описание проекта (не более 50 слов) | |||||||||
14. | Продолжительность проекта, количество месяцев | Начало проекта, дд/мм/гг | Окончание проекта, дд/мм/гг | |||||||
15. | География проекта (название муниципальных образований (населенных пунктов), где будет реализован проект) | |||||||||
16. | Предполагаемое количество участников проекта | |||||||||
17. | Запрашиваемая сумма в рублях | Цифра | Сумма прописью | |||||||
18. | Имеющаяся сумма в рублях (с указанием источника средств: местный бюджет, привлеченные средства, средства организации и др.) | Цифра | Сумма прописью | |||||||
19. | Полная стоимость проекта в рублях | Цифра | Сумма прописью | |||||||
20. | Организации-партнеры | |||||||||
21. | Уровень участия в проекте молодежи, находящейся в трудной жизненной ситуации | |||||||||
22. | Согласие на размещение настоящей заявки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | Да _____ | Нет _____ | |||||||
Руководитель организации _________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель проекта _________________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)