Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты социальных пособий гражданам, имеющим детей и проживающим в Архангельской области (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

Руководителю государственного  казенного учреждения
 Архангельской области " Отделение социальной защиты

населения

"

от

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства(места прибывания) на территории

Архангельской области;

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность

(наименование )

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика)

СНИЛС

(страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации)

номер контактного телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о подтверждении необходимости в социальных пособиях на ребенка

   Я,

(фамилия, имя, отчество - при наличии родителя (усыновителя, опекуна, попичителя)

в соответствии с областным законом от 10 ноября 2004 года N 261-33-ОЗ " О социальных псобиях гражданам, имеющим детей" (далее - областной закон) подтверждаю необходимость в продолжении выплаты следующих социальных пособий на ребенка(нужное подчеркнуть):
     1) в ежемесячном пособии на ребенка:
     в обычном размере;
     в увеличенном размере;
     2) в дополнительном ежемесячном пособии на второго и каждого следуюущего ребенка;
     3) в дополнительном ежемесячном пособии на ребенка в возрасте до трех лет на обеспечение полноценным питаение.

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения

Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)

Другие сведения

1...

2...

3..

(фамилия, имя, отчество другого родителя, усыновителя, опекуна, попечителя, дата рождения, адрес места жительства (пребывания)

Заявляю, что моя семья состоит из

 человек, доходы моей семьи за период с "

"

 г.

по "

"

г.  составляют:

Вид полученного дохода

Сумма дохода за три календарных месяца, предшествующих обращению (руб., коп)

Место получения дохода

1

2

3

     Прошу назначить и перечислить его ежемесячное пособие на ребенка

(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)

   Уведомления о принимаемых решениях в ходе установления мне социальных пособий  в соответствии с областным законом прошу направить:
     1) о назначении, постановлении выплаты, прекращения выплаты социальных  пособий на ребенка, о направлении запроса в иное государственное учреждение:
     посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомления адресату):

иными способами

     2) об отказе в назначении социальных  пособий на ребенка  - в письменной форме.
     Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении и содержащихся в представленных мною документах, подтверждаю.

    Я,

(фамилия, имя, отчество - при наличии, родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых в нему документах, (заполнить нужное):
     государственным казенным учреждениям Архангельской области " Отделение социальной защиты населения

"

(далее - оператор), расположенным по адресу:

(почтовый индекс, область, райлн, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, жлм, копус)

      государственным автономным учреждением Архангельской области " Архангельский Региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг" ( далее - оператор)

расположенным по адресу:

(почтовый индекс, область, райлн, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, жлм, копус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ " Об информации, информационных технологиях и о защите информации"
и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ " О персональных данных" в целях назначения и выплаты социальных пособий на ребенка, предусмотренных областным законом

(согласен/не согласен)

     Настоящее согласие дается на период до истечении сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
     Я проинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
     Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует  персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, втом числе передачу).
     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

"

"

г.

                              (дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных государственным автономным учреждением
                          Архангельской области " Архангельский региональный многофункциональный центр
                          предоставления государственных и муниципальных услуг" заполняется, если заявитель обращается
                          с настоящим заявлением и прилагаемыми кнему документами для назначения социальных пособий
                           на ребенка через данное учреждение.

заполняется специалистом государственного казенного учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист

                                             (подпись специалиста)

                              (расшифровка подписи)

Регистрационный номер N

    "

"

  20

г.

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдает заявителю)

Заявление и документы гр.

принял специалист

Регистрационный N

 "

"

   20

г.