Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты социальных пособий гражданам, имеющим детей и проживающим в Архангельской области (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 30 декабря 2016 года N 575-пп)

Руководителю государственного  казенного учреждения
 Архангельской области " Отделение социальной защиты

населения

"

от

(фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства(места прибывания) на территории

Архангельской области;

(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность

(наименование )

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика)

СНИЛС

(страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской Федерации)

номер контактного телефона

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка,
не посещающего дошкольную образовательную организацию

    Прошу  в соответствии с областным законом от 10 ноября 2004 года N 261-33-ОЗ " О социальных пособиях гражданам, имеющим детей" (далее - областной закон) назначить ежемесячное пособие на ребенка, не посещающего дошкольную образовательную организацию (далее - социальное пособие), в связи (нужное подчеркнуть):
     с отсутствием свободных мест в дошкольных образовательных организациях  и общеобразовательных организация, реализующих  втом числе образовательные программы дошкольного образования;
     с отсутствием дошкольных  образовательных организаций и общеобразовательных организаций, реализующих в том числе образовательные программы дошкольного образования в населенном пункте, в котором проживает (ют) ребенок (дети)

Ф.И.О.
ребенка

Дата рождения

Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)

 Наименование муниципального образования Архангельской области в котором ребенок состоит на учете

1...

2...

3...

   При принятиии решения в ходе назначения  и выплаты мне социального пособия прошу направлять мне уведомления:
     1) о назначении, приостановлении выплаты, возобновлении выплаты, прекращении выплаты социального пособия, о направления запроса в иное государственногое учреждение:
     посредством СМС-увежомлений на номер телефона (при условии фиксации отправки доставки СМС - уведомления адресату):

   иными способами

   2) об отказе в назначении (возобновления выплаты) соиального пособия - в письменной форме;

    Социальное пособие прошу перечислять

(сведения о реквизитах организации связи или о реквизитах счета, открытого в кредитной организации)

В случае наступления обстоятельств, влекущих за собой приостановление или прекращение выплаты социального пособия, обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение, осуществляющее выплату социального пособия, не позднее 10 календарных дней месяца со дня наступления указанных обстоятельств.

Мне известно, что право получать социальное пособие имеет только один из родителей (усыновителей, опекунов).

За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

     Я,

(фамилия, имя, отчество - приналичии, родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем которого (которых) являюсь, на обработку персональных данных,  указанных в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах, (заполнить нужное):

     государственным казенным учреждением Архангельской области " Отделение социальной защиты населения

 " (далее - оператор), расположенным по адресу:

(почтовый индекс, облатсь, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

     государственным автономным учреждением Архангельской области " Архангельский региональный многофункциональный  центр предоставления  государственных и муниципальныз услуг" (далее - оператор), расположенный по адресу:

(почтовый индекс, облатсь, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

о себе и ребенке (детях), законным представителем которого (которых) являюсь, в соответствии с федеральными законами от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ " Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ " О персональных данных" в целях назначения и выплаты социальных пособий на ребенка, предусмотренных областным законом

(согласен / не согласен)

   Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
     Я проинформирован(а), что могу отозхвать указанное согласие путем представления оператору заявления в простой форме об отзыве данного в настоящем времени заявлении согласия на обработку персональных данных.
     Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, в том числе передачу).
     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

                    (подпись)

                                          (расшифровка подписи)

"

"

г.

                          (дата)

Примечание. Согласие на обработку персоналных данны государственным автономным учреждением
                          Архангельской области " Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления
                          государственных и муниципальных услуг" заполняется, если заявитель обращается с настоящим
                          заявлением и прилагаемыми  к нему документами для назначения социальных пособий на ребенка
                          через данное учреждение.

заполняется специалистом государственного казенного учреждения Архангельской области - отделения социальной защиты населения

Заявление принял специалист

                                             (подпись специалиста)

                              (расшифровка подписи)

Регистрационный номер N

    "

"

  20

г.

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдает заявителю)

Заявление и документы гр.

принял специалист

Регистрационный N

 "

"

   20

г.