ЗАЯВКА на участие в областном конкурсе проектов в сфере государственной молодежной политики
для физических лиц
Регистрационный номер заявки (заполняется государственным автономным учреждением Архангельской области "Молодежный центр") | ||||||
Дата получения заявки (заполняется государственным автономным учреждением Архангельской области "Молодежный центр") | ||||||
Направление конкурса в соответствии с пунктом 5 Положения об областном конкурсе проектов в сфере государственной молодежной политики (указывается одно направление) | ||||||
Наименование проекта | ||||||
Ф.И.О. соискателя гранта (руководителя инициативной группы) | ||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность соискателя гранта (руководителя инициативной группы) (серия, номер, дата выдачи) | ||||||
ИНН соискателя гранта (руководителя инициативной группы) | ||||||
Почтовый адрес соискателя гранта (руководителя инициативной группы) | ||||||
Телефон соискателя гранта (руководителя инициативной группы) | Ссылка на страницу в социальных сетях соискателя гранта (руководителя инициативной группы) | Ссылка на страницу в социальных сетях группы проекта (при наличии) | ||||
Автор проекта | ||||||
Исполнитель проекта | ||||||
Руководитель проекта | ||||||
Телефон автора проекта | Ссылка на страницу в социальных сетях автора проекта | |||||
Краткое описание проекта (не более 50 слов) | ||||||
Продолжительность проекта, количество месяцев | Начало проекта, дд/мм/гг | Окончание проекта, дд/мм/гг | ||||
География проекта (наименование муниципальных образований Архангельской области (населенных пунктов), где будет реализован проект) | ||||||
Предполагаемое количество участников проекта | ||||||
Запрашиваемая сумма в рублях | ||||||
Цифра | Сумма прописью | |||||
Имеющаяся сумма в рублях (с указанием источника средств: местный бюджет, собственные средства, привлеченные средства и иное) | ||||||
Цифра | Сумма прописью | |||||
Полная стоимость проекта в рублях | ||||||
Цифра | Сумма прописью | |||||
Организации-партнеры, задействованные в разработке и реализации проекта | ||||||
Уровень участия в проекте молодежи, находящейся в трудной жизненной ситуации | ||||||
Согласие на размещение настоящей заявки в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | Да _____ | Нет _____ | ||||
Согласие на обработку персональных данных соискателя гранта (руководителя инициативной группы) и автора проекта | Да______ | Нет ______ | ||||
Соискатель гранта ___________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель проекта ___________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Настоящим подтверждаю факт ознакомления с Положением об областном
конкурсе проектов в сфере государственной молодежной политики, утвержденным
постановлением Правительства Архангельской области от 19 июля 2013 года
N 330-пп (далее - Положение), а также выполнение следующих условий
Положения:
не получаю в текущем финансовом году средства из областного бюджета в
соответствии с иными нормативными правовыми актами Архангельской области на
цели, указанные в пункте 1 Положения;
отсутствует на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором
планируется участие в конкурсе, просроченная задолженность по возврату в
областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том
числе в соответствии с иными правовыми актами, иная просроченная
задолженность перед областным бюджетом;
отсутствует на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором
планируется участие в конкурсе, неисполненная обязанность по уплате
налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих
уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и
сборах.
Соискатель гранта ___________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель проекта ___________________ _______________________