(форма)
ЗАЯВКА муниципального образования
"__________________________"
Архангельской области на участие в конкурсе
на предоставление субсидий на поддержку деятельности
и создание ресурсных центров для молодежи
и ресурсно-информационных центров по поддержке
деятельности молодежных добровольческих объединений
в ________ году
1. Регистрационный номер заявки (заполняется администрацией Губернатора Архангельской области и Правительства Архангельской области в лице управления по делам молодежи и патриотическому воспитанию (далее - администрация) | |
2. Дата получения заявки (заполняется администрацией) | |
3. Наименование муниципального образования Архангельской области | |
4. Наименование и адрес муниципального учреждения, на базе которого планируется открытие и деятельность центра. Краткое описание деятельности муниципального учреждения по направлению работы с молодежью | |
5. Направление работы центра | |
6. Описание помещения, где планируется оборудовать центр (с указанием адреса, удаленности от организаций с частым и массовым пребыванием молодежи, площади помещения, наличия информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", телефонной связи, имеющегося оборудования, допускается или не допускается совмещение функций центра с другими функциональными структурами учреждения) | |
7. Описание целевой группы (на сколько человек рассчитана работа центра, какую группу населения представляет) | |
8. Наличие в штатном расписании муниципального учреждения специалиста, ответственного за работу центра и за работу с молодежью (с указанием фамилии, имени, отчества и контактных данных специалиста) | |
9. Объем средств бюджета муниципального образования Архангельской области (далее - местный бюджет), которые предполагается направить на создание и организацию деятельности центра (рублей) | |
10. Объем запрашиваемой субсидии (рублей) | |
11. Организации, участвующие в проведении мероприятия | |
12. Контактное лицо (фамилия, имя, отчество, должность, телефон) |
I. План деятельности центра на календарный год, в котором
предполагается получение субсидии
Мероприятие | Срок проведения | Цель | Ожидаемый результат (измеряемый количественными показателями) |
1. | |||
2. | |||
3. |
II. Смета расходов на создание и организацию деятельности центра
(прилагается на отдельном листе) с пояснениями и комментариями
Статья расходов | Расчет | Источник финансирования | Сумма (рублей) |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
ИТОГО |
Размер долевого финансирования из средств местного бюджета ____________
(рублей)
Размер запрашиваемой субсидии _________________________________________
(рублей)
III. Показатели оценки деятельности центра за календарный год, в
котором предполагается получение субсидии (измеряемые количественными
показателями)
Наименование показателя оценки деятельности центра | Количественные показатели |
1. | |
2. | |
3. |
Глава
муниципального образования
Архангельской области _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)