О внесении изменений в Порядок создания приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области

Форма заявления
о желании организовать приемную семью

Руководителю

(наименование учреждения)

от

(фамилия, имя, отчество, последнее при наличии

дата рождения,

документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

кем и когда выдан,

орган, выдавший его,

место жительства (пребывания),

контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о желании организовать приемную семью

Настоящим заявляю, что желаю организовать приемную семью с лицом, нуждающимся в социальных услугах.

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

по моему месту жительства (пребывания);

по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в социальных услугах.(1)

2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются:

1)

;

2)

;

3)...(2)

     3.  Сообщаю, что работаю

(3).

(указать наименование организации и должности)

4. За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

5.  Прошу перечислять ежемесячное вознаграждение лицу, организовавшему приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов, за оказание социальных услуг лицу, нуждающемуся в социальных услугах

(сведения о реквизитах для почтового перечисления или о реквизитах счета, открытого лицом,
обратившимся с заявлением (наименование организации, в которую должно быть перечислено вознаграждение, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета)

6. Я подтверждаю свое согласие на обработку

(наименование государственного бюджетного учреждения социального обслуживания населения Архангельской
области - комплексного центра социального обслуживания и его адрес)

(далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, данные, удостоверяющие мою личность, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной оператору, в целях создания приемной семьи в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года N 382-26-ОЗ «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области».

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях создания приемной семьи  в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года N 382-26-ОЗ «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области»,  в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне разъяснены право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет со дня отзыва согласия.

     7. К заявлению прилагаются:

1)

;

2)

;

3)...

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

«

»

20

г.

..........................................................................................................................................................................................................................................

(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

принял специалист

.

Регистрационный  N

«

»

20

г.

(подпись специалиста, выдавшего
расписку-уведомление)

(расшифровка подписи)

«

»

20

г.

1.  Ненужное вычеркнуть.

2.  Указываются фамилия, имя, отчество, последнее при наличии, дата рождения.

3.  В случае подачи заявления не работающим гражданином строка заполняется следующим образом - «не работаю».

Форма заявления
об оказании социальных услуг
в приемной семье

Руководителю

(наименование учреждения)

от

(фамилия, имя, отчество, последнее при наличии

дата рождения,

документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

кем и когда выдан,

орган, выдавший его,

место жительства (пребывания),

контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании социальных услуг в приемной семье

Настоящим заявляю, что являюсь

(одиноким или одиноко проживающим гражданином)

и желаю создать приемную семью с целью оказания мне социальных услуг  в приемной семье.

1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:

по моему месту жительства (пребывания);

по месту жительства (пребывания) лица, изъявившего желание создать приемную семью.(1)

2. Членами моей семьи являются:

1)

;

2)

;

3)...(2)

3. За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность.

4. Я подтверждаю свое согласие на обработку

(наименование государственного бюджетного учреждения социального обслуживания населения Архангельской
области - комплексного центра социального обслуживания и его адрес)

(далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, данные, удостоверяющие   мою личность, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых мной оператору, в целях создания приемной семьи  в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года  N 382-26-ОЗ «О приемных семьях для граждан пожилого возраста  и инвалидов в Архангельской области».

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)  с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях создания приемной семьи в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года N 382-26-ОЗ «О приемных семьях для граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области»,  в том числе с применением средств автоматизированной обработки.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Мне разъяснены право отозвать согласие путем направления письменного заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно: оператор блокирует персональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в том числе передачу), а персональные данные заявителя подлежат уничтожению по истечении трех лет со дня отзыва согласия.

     5. К заявлению прилагаются:

1)

;

2)

;

3)...

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

«

»

20

г.

..........................................................................................................................................................................................................................................

(линия отреза)

УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

принял специалист

.

Регистрационный  N

«

»

20

г.

(подпись специалиста, выдавшего
расписку-уведомление)

(расшифровка подписи)

«

»

20

г.

1.  Ненужное вычеркнуть.

2.  Указываются фамилия, имя, отчество, последнее при наличии, дата рождения, в случае, если лицо, нуждающееся в социальных услугах, является одиноко проживающим гражданином.