Центр занятости Безработный гражданин
_____________________________________ __________________________________
(почтовый адрес)
л/с _________________________________ Паспортные данные:
на р/с ______________________________ серия и номер ____________________
(наименование банка)
БИК КПП дата выдачи ______________________
ИНН ОКПО выдан ____________________________
ОКВЭД Проживающий по адресу: ___________
Тел. факс __________________________________
Электронная почта: __________________________________
Директор _________ /_______________/ __________________ /_____________/
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О)
М.П.