Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по оформлению документов и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных катастроф (с изменениями на 1 июля 2024 года)



Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области


                                           В министерство труда,

                                           занятости и социального развития

                                           Архангельской области

                                           ________________________________

                                                    Ф.И.О. заявителя

                                           ________________________________

                                                    место жительства

                                           ________________________________

                                                     почтовый адрес

                                           ________________________________

                                              контактный телефон, e-mail


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче удостоверения


    Прошу выдать мне удостоверение ________________________________________

__________________________________________________________________________.

    Ранее удостоверение ___________________________________________________

                            (не получал(а), получал(а); если получал(а)

                                   - номер старого удостоверения)

___________________________________________________________________________

                (место работы, службы, наименование органа,

                  осуществляющего пенсионное обеспечение)


    Прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________


"____" ___________ 20____ г.                        _______________________

                                                          (подпись)