(введено постановлением Правительства Архангельской области от 28.01.2014 N 21-пп)
______________________________
(орган местного самоуправления
муниципального образования
Архангельской области)
от ___________________________
(ФИО, адрес проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить моей семье дополнительную социальную выплату в
размере не менее 5 процентов в связи с рождением (усыновлением) ребенка
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
Приложение: 1. Копия свидетельства о рождении ребенка.
2. Справка об остатке задолженности по кредиту на жилье.
_____________
(подпись)
_____________
(дата)