Об утверждении Положения о личном страховании добровольных пожарных территориальных подразделений добровольной пожарной охраны в Архангельской области (с изменениями на 11 августа 2015 года)

 добровольных пожарных

,

   (наименование общественного объединения пожарной охраны)

                      подлежащих личному страхованию в 20

году

Фамилия, имя, отчество

Дата
рождения

Паспортные данные
(серия, номер, дата выдачи,
кем выдан, место
регистрации)

Выгодоприобретатели (фамилия, имя, отчество, степень родства)  

Дата и номер приказа о допуске к самостоятельной работе по тушению пожаров

1

2

3

4

5

1.

2.

3.

4.

...

Руководитель общественного

объединения пожарной охраны

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.