О внесении изменений в Положение о звании "Почетный работник физической культуры, спорта и туризма Архангельской области"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

звание «Почетный работник
физической культуры, спорта и туризма
Архангельской области»

(наименование района, города)

1. Фамилия

имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование предприятия,

учреждения, организации, министерства, службы)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, город, район, поселок,

село, деревня)

5. Образование

(специальность по образованию,  

наименование учебного заведения, год окончания)  

6. Ученая степень, ученое звание

7. Какими государственными, министерскими (отраслевыми), региональными наградами награжден(а) и даты

награждений

8. Домашний адрес

9. Общий стаж работы

 , стаж работы в отрасли ,

стаж работы в данном коллективе

  10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием предприятия, учреждения, организации  

Местонахождение предприятия, учреждения, организации

поступления

ухода

 Сведения в пунктах 1-10 соответствуют данным трудовой книжки.

 МЛ.  

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (с обоснованием

представления к данному виду поощрения)

12. Кандидатура

рекомендована

(наименование органа, предприятия, учреждения, организации,  

дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации,

Председатель собрания коллектива

органа местного самоуправления

или его совета

сельского поселения

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

"

"

20

г.

13. Кандидатура

 представлена

(должность руководителя органа государственной власти либо органа

местного самоуправления муниципального района, городского округа)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

"

"

20

года

Дата приема документов "

"

20

года

Документы приняты

(подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника

министерства по делам молодежи и спорту Архангельской области (агентства по туризма и международному сотрудничеству Архангельской области)