(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 10.04.2018 N 166-пп, от 11.06.2019 N 306-пп)
Форма заявления
о получении государственной
социальной помощи одиноко
проживающим гражданином
Руководителю ГКУ Архангельской области
" ____________________________"
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________
(место жительства (пребывания))
_____________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной социальной помощи
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
денежной выплаты: ______________;
(да/нет)
в виде натуральной помощи в форме ________________________________________;
на основании социального контракта: ______________.
(да/нет)
Заявляю, что я являюсь одиноко проживающим гражданином, общая сумма
моего дохода за период с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г.
составляет _______________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью)
Вид полученного дохода | Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб. коп.) | Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица) |
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы | ||
2. Доходы от предпринимательской деятельности | ||
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты) | ||
4. Алименты | ||
5. Иные виды полученных доходов | ||
ИТОГО |
Прошу исключить из общей суммы моего дохода выплаченные алименты в
сумме ___ рублей ___ копеек, удерживаемые _________________________________