(в ред. постановлений Правительства Архангельской области от 18.07.2017 N 265-пп, от 10.04.2018 N 166-пп, от 11.06.2019 N 306-пп)
Форма заявления
о получении государственной социальной
помощи малоимущей семьей
Руководителю ГКУ Архангельской области
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_____________________________________
(место жительства (пребывания))
_____________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной социальной помощи
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
денежной выплаты: ____________;
(да/нет)
в виде натуральной помощи: _______________________________________________;
на основании социального контракта: ____________.
(да/нет)
Заявляю, что моя семья состоит из ___ человек, общая сумма доходов
моей семьи за период с "__" __________ ____ г. по "__" __________ ____ г.
составляет _______________________________________________________________.
(сумма цифрами и прописью)
Вид полученного дохода | Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб. коп.) | Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица) | |
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы | мать | ||
отец | |||
2. Доходы от предпринимательской деятельности | мать | ||
отец | |||
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты) | |||
4. Алименты | |||
5. Иные виды полученных доходов | |||
ИТОГО | |||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ___ рублей ___ копеек, удерживаемые _______________________________
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица,