ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к административному регламенту
исполнения агентством по
транспорту Архангельской области
государственной функции
по осуществлению регионального
государственного контроля
в сфере перевозок
пассажиров и багажа
легковым такси
(нумерационный заголовок в редакции
постановления Правительства
Архангельской области
от 22 сентября 2015 года N 378-пп -
см. предыдущую редакцию)
Форма акта | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Экз. № | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
№ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата составления акта) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(время составления акта) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(место составления акта) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А К Т проверки соблюдения законодательства в сфере | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
По адресу/адресам: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(место проведения проверки) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на основании распоряжения агентства по транспорту Архангельской области от | № | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
была проведена | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(плановая/внеплановая, документарная/выездная) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проверка в отношении: 1) юридического лица: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование юридического лица (полное и сокращенное) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
юридический адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
почтовый адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН, ИНН, КПП | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(информация об отнесении юридического лица к субъектам малого предпринимательства (малым предприятиям или | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
микропредприятиям): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(относится/не относится, критерии отнесения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
руководитель | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номер контактного телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) индивидуального предпринимателя: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
фамилия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя | отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОГРН, ИНН | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
банковские реквизиты | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(информация об отнесении юридического лица к субъектам малого предпринимательства (малым предприятиям или | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
микропредприятиям): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(относится/не относится, критерии отнесения) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номер контактного телефона | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата и время проведения проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. | Продолжительность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. с | час. | мин. до | час. | мин. | Продолжительность | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Общая продолжительность проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(рабочих дней/часов) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Акт составлен агентством по транспорту Архангельской области. 4. С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Лицо(а), проводившее проверку: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. При проведении проверки присутствовали: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. В ходе проверки установлено: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В ходе проверки выявлены нарушения законодательства в сфере перевозок пассажиров и багажа легковым такси: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N | Выявленные нарушения | Положения нормативных правовых актов, которые нарушены | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт проверки составлен на ____ листах в 2-х экземплярах. Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
или | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись проверяющего) | (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение: 1. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(К акту проверки прилагаются (при наличии) протоколы или заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз, объяснения работников юридического лица, работников индивидуального предпринимателя, на которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований, предписания об устранении выявленных нарушений и иные связанные с результатами проверки или их копии). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подписи лиц, проводивших проверку: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку) |