Об утверждении Положения о предоставлении в 2013 - 2014 годах единовременных компенсационных выплат... (Утратило силу на основании постановления Правительства Архангельской области от 17 февраля 2015 года N 51-пп)

Министру здравоохранения Архангельской области

 от гражданина(ки)

 (фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я,

,

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

проживаюший(щая)

,

                        (адрес места жительства заявителя в сельском населенном пункте
                       по месту работы)

закончил(ла)

,

(указать учреждение высшего профессионального образования)

по специальности

и в соответствии с Положением о предоставлении в 2013 - 2014 годах году единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников, прибывшим (переехавшим) в 2013 - 2014 годах году на работу в сельские населенные пункты либо рабочие поселки Архангельской области, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области, являюсь медицинским работником, заключившим по специальности

трудовой договор от

N

с

,

                                         (указать организационно-правовую форму государственного учреждения

                                                                     здравоохранения Архангельской области)

расположенным

(юридический адрес государственной медицинской организации Архангельской области и структурного подразделения (в случае обособленного расположения)

Прошу выплатить мне

                                                                                               (фамилия, имя, отчество)

(паспорт

)

                             (номер, серия, дата выдачи, наименование органа, выдавшего паспорт)

единовременное денежное пособие в размере

миллиона рублей

(прописью)

путем перечисления денежных средств на лицевой счет N

 в кредитном учреждении

,

                                                                                          (реквизиты учреждения)

расположенном по адресу:

.

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

(дата)