Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"Архангельский областной центр
социальной защиты населения"
от _________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(полное наименование организации
(индивидуального предпринимателя),
местонахождение, почтовый адрес, адрес
электронной почты, телефон, факс,
банковские реквизиты (наименование банка,
расчетный счет, корреспондирующий счет,
ИНН/КПП банка)
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по проезду гражданам, имеющим право на льготный проезд бесплатно или за частичную плату в соответствии с пунктом 4 и подпунктом 4 пункта 4.8 статьи 3 областного закона N 262-33-ОЗ, на пассажирском железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении на территории Архангельской области
В соответствии с пунктом 4 и подпунктом 4 пункта 4.8 статьи 3 областного закона от 10 ноября 2004 года N 262-33-ОЗ "О мерах социальной поддержки ветеранов, граждан, пострадавших от политических репрессий, и иных категорий граждан" (далее - областной закон N 262-33-ОЗ), Порядком предоставления субсидий из областного бюджета юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по проезду отдельным категориям граждан на пассажирском железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении на территории Архангельской области, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года N 464-пп, прошу допустить к участию в отборе в форме запроса предложений и предоставить за счет средств областного бюджета субсидию в целях возмещения на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льгот по проезду гражданам, имеющим право на льготный проезд бесплатно или за частичную плату в соответствии с пунктом 4 и подпунктом 4 пункта 4.8 статьи 3 областного закона N 262-33-ОЗ, на пассажирском железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении на территории Архангельской области.
Отчетный период с "___"_________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.
Граждане, имеющие право на льготный проезд в соответствии с пунктом 4 и подпунктом 4 пункта 4.8 статьи 3 областного закона N 262-33-ОЗ | Количество граждан, воспользовавшихся льготой | Сумма недополученных доходов в связи с предоставлением льгот |
За частичную плату | ||
Бесплатно |
Приложение: __________________________________________________________.
_______________________ _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
____________________________
(дата составления заявления)