(форма)
Директору _______________________________________
_________________________________________________
(наименование государственной организации
социального обслуживания)
от ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
число, месяц, год рождения)
_________________________________________________
_________________________________________________
(наименование документа, серия, номер,
кем выдан, дата выдачи)
_________________________________________________
(адрес места жительства: почтовый индекс, область,
район, город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
_________________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ о заключении договора о предоставлении специализированного транспортного средства
Прошу в соответствии с Порядком транспортного обслуживания инвалидов и
детей-инвалидов специализированным транспортом государственных организаций
социального обслуживания населения Архангельской области, утвержденным
постановлением Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года
N 464-пп (далее - Порядок), заключить договор о предоставлении
специализированного транспортного средства.
Настоящим заявлением подтверждаю, что отношусь к категории граждан,
указанных в пункте 3 Порядка.
За достоверность представленных сведений несу полную персональную
ответственность.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующий(ая) за себя, от имени лица, законным представителем которого
являюсь, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, если согласие дается
законным представителем или иным представителем гражданина)
_______________________________ на обработку персональных данных, указанных
(согласен/не согласен)
в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах, государственной
организацией социального обслуживания населения Архангельской области
___________________________________________________________________________
_________________________________________ (далее - оператор), расположенной
по адресу: _______________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,
деревня, проспект, улица, дом, корпус)