Отчет о доставке лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации
___________________________________________________
(наименование организации социального обслуживания)
за ____________ 20___ года
Ежемесячно (нарастающим итогом), до 5-го числа месяца, следующего за отчетным месяцем, представляется в министерство труда, занятости и социального развития Архангельской области.
N п/п | Количество выездов за отчетный период для доставки лиц старше 65 лет в медицинские организации | Количество лиц старше 65 лет, человек | |
выявлено за отчетный период - всего | доставлено в медицинские организации | ||
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель организации ______________________________________
(Ф.И.О.)
________________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель ______________________________________
(Ф.И.О.)
________________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)