(форма)
Руководителю государственного
казенного учреждения
Архангельской области
"________________________________"
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места пребывания)
на территории Архангельской области:
__________________________________
__________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность,
__________________________________
(наименование)
__________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
__________________________________
номер контактного телефона _________
__________________________________
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем
которого (которых) являюсь, _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность
несовершеннолетнего (серия, номер, дата выдачи,
орган, выдавший документ), указываются в соответствии
с реквизитами свидетельства о рождении ребенка,
не достигшего 14 лет, паспорта несовершеннолетнего,
достигшего возраста 14 лет)
на обработку персональных данных, предоставленных ___________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена многодетной
семьи, обратившегося за предоставлением денежной выплаты)
в целях предоставления денежной выплаты взамен земельного участка за счет
средств областного бюджета государственным казенным учреждением
Архангельской области
"_________________________________________________________" (далее -
оператор), расположенным по адресу: _____________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус)
государственным автономным учреждением Архангельской области "Архангельский