(форма)
Руководителю
государственного казенного учреждения
Архангельской области "Архангельский
областной центр социальной защиты
населения"
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства:
________________________________________
________________________________________
________________________________________
(почтовый индекс, область, район,
город, село, поселок, деревня, проспект,
улица, дом, корпус, квартира)
номер контактного телефона _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной выплаты
Прошу в соответствии с Положением о порядке и условиях предоставления
дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной
выплаты супружеским парам в связи с юбилейными датами совместной жизни в
браке, утвержденным постановлением Правительства Архангельской области
от 12 октября 2012 года N 464-пп, предоставить мне меру социальной
поддержки в виде единовременной денежной выплаты супружеским парам в связи
с юбилейными датами совместной жизни в браке (далее соответственно -
Положение, единовременная денежная выплата).
Прошу перечислить единовременную денежную выплату______________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)
Уведомления о принимаемых решениях о предоставлении мне единовременной
денежной выплаты в соответствии с Положением прошу направлять:
1) о предоставлении единовременной денежной выплаты:
на адрес электронной почты _______________________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации отправки
и доставки СМС-уведомления адресату):
; |
иными способами __________________________________________________________;
2) об отказе в предоставлении единовременной денежной выплаты:
на адрес электронной почты _______________________________________________;
иными способами __________________________________________________________.