(форма)
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области
"___________________________________________
___________________________________________"
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства (места пребывания):
____________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня,
____________________________________________
проспект, улица, дом, корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность: _________
____________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
номер контактного телефона _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате компенсации
Прошу выплатить компенсацию, предусмотренную пунктом 61 Основ
формирования индексов изменения размера платы граждан за коммунальные
услуги в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства
Российской Федерации от 30 апреля 2014 года N 400 (далее соответственно -
компенсация, постановление от 30 апреля 2014 года N 400).
В связи с наличием у меня ребенка (заполняется при наличии у заявителя
ребенка (детей), имеющего(их) право на компенсацию, совместно
проживающего(их) с заявителем) прошу выплатить компенсацию моему ребенку
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) каждого ребенка, число, месяц, год
его рождения и адрес места проживания, в связи с которым возникло право на
компенсацию)
Выплату компенсации произвести ________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)
Заявляю, что в жилом помещении проживает(ют) следующие граждане,
являющиеся собственниками или пользователями жилого помещения (заполняется
в случае выплаты компенсации одному из совместно проживающих в одном жилом
помещении), которые дали согласие на выплату мне компенсации:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника или пользователя жилого помещения | Число, месяц, год рождения | Подпись и расшифровка подписи (при наличии несовершеннолетних собственников или пользователей жилого помещения, подпись их родителей, которые дали свое согласие на выплату компенсации заявителю) |
___________________________ (согласен/не согласен) ___________________________ (подпись) | ||
___________________________ (согласен/не согласен) ___________________________ (подпись) | ||
___________________________ (согласен/не согласен) ___________________________ (подпись) |
При принятии решения в ходе рассмотрения вопроса о выплате компенсации