Заявление об оказании услуг ранней помощи
Прошу оказать моему ребенку ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата рождения)
___________________________________________________________________________
услуги ранней помощи в соответствии с индивидуальной программой ранней
помощи ___________________________________________________________________.
(дата, номер индивидуальной программы ранней помощи, кем выдана)
____________ _____________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------
Заполняется специалистом учреждения, оказывающего раннюю
помощь в Архангельской области
Заявление принял специалист
_____________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Регистрационный N _________________ "____" _______________ 20____ г.
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
(выдается заявителю)
Заявление и документы гражданина ______________________________________
принял специалист _________________________________________________________
Регистрационный N _________________ "____" _______________ 20____ г.