(форма)
Руководителю ___________________________________________
________________________________________________________
(наименование государственного учреждения
социальной защиты населения Архангельской области)
от _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________________________________________________
адрес места жительства (места пребывания) на территории
Архангельской области __________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село,
поселок, деревня, проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
_______________________________________________________,
номер контактного телефона _____________________________
(при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ о возобновлении выплаты ежемесячной доплаты к пенсии
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к пенсии, предусмотренную
областным законом от 29 ноября 2005 года N 119-7-ОЗ "О социальной поддержке
инвалидов в Архангельской области" (далее - областной закон N 119-7-ОЗ) и
сообщаю следующие сведения (заполнить нужное):
1) о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
2) об изменении фамилии, имени, отчества (при наличии) ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сообщаю, что пенсия по старости мне ________________________.
(назначена/не назначена)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующий(ая) за себя, от имени детей, законным представителем которых
являюсь (при наличии на иждивении детей), _________________________________
(согласен/не согласен)
на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и в
прилагаемых к нему документах государственным казенным учреждением
Архангельской области "____________________________________________________
__________________________________________________________________________"
(далее - оператор), расположенным по адресу: ______________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок,