(форма)
Директору территориального фонда обязательного
медицинского страхования Архангельской области
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства
на территории Архангельской области
______________________________________________
______________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село,
поселок, деревня, проспект, улица, дом,
корпус, квартира)
документ, удостоверяющий личность,
______________________________________________
(наименование)
______________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________________
номер контактного телефона
______________________________________________
СОГЛАСИЕ на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
действующий(ая) за себя, от имени ребенка (детей), законным представителем
которого (которых) являюсь,________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность несовершеннолетнего (серия,
номер, дата выдачи, орган, выдавший документ), указываются в соответствии с
реквизитами свидетельства о рождении ребенка, не достигшего 14 лет,
паспорта несовершеннолетнего, достигшего возраста 14 лет)
в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты на проезд к месту
нахождения медицинской организации для получения специализированной
медицинской помощи и обратно в соответствии с Порядком предоставления меры
социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной
недостаточностью, в Архангельской области, утвержденным постановлением
Правительства Архангельской области от 12 октября 2012 года N 464-пп, на
предоставление сведений о ежемесячном количестве оказанных услуг
медицинской организацией специализированной медицинской помощи, необходимых
для расчета размера денежной выплаты, предоставляемых территориальным
фондом обязательного медицинского страхования Архангельской области,
расположенным по адресу: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект,