(форма)
Директору государственного казенного
учреждения Архангельской области
"Архангельский областной центр социальной
защиты населения"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность: ______
_________________________________________
_________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан,
код подразделения)
адрес места жительства: _________________
_________________________________________
_________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город,
село, поселок, деревня, проспект, улица,
дом, корпус, квартира)
адрес места пребывания: _________________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование государственного учреждения
Архангельской области - заполняется
в случае нахождения заявителя в указанном
учреждении)
номер контактного телефона ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии или ежемесячной материальной помощи
Прошу назначить и выплачивать мне в соответствии с областным законом
от 19 сентября 2001 года "63-8-ОЗ "О социальной защите членов семей
граждан, погибших (умерших) в связи с участием в боевых действиях на
территориях Афганистана, Северного Кавказа, а также членов семей граждан,
погибших (умерших) в связи с участием в специальной военной операции,
проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области, Херсонской области и Украины" (далее -
областной закон от 19 сентября 2001 года N 63-8-ОЗ) (нужное подчеркнуть):
1) ежемесячную доплату к пенсии;
2) ежемесячную материальную помощь.
Прошу перечислять указанную в настоящем заявлении выплату (выплаты): __
___________________________________________________________________________
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах счета,
открытого в кредитной организации)
Уведомления о принимаемых решениях в ходе назначения мне выплат в
соответствии с областным законом от 19 сентября 2001 года N 63-8-ОЗ прошу
направлять:
1) о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии и (или)
ежемесячной материальной помощи, о возобновлении выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии и (или) ежемесячной материальной помощи, о направлении
запроса в иное государственное учреждение:
на адрес электронной почты ____________________________________;
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):