СПРАВКА
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
У гражданина___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства)
__________________________________________отсутствует/не отсутствует утрата
навыков самообслуживания и (или) самостоятельного передвижения
(нужное подчеркнуть).
Дата:
Главный врач ________________________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)